ŻYCIORYS ZAWODOWY

1. Nazwisko:

2. Imię (Imiona):

3. Data urodzenia:

4. Adres zamieszkania:

5. Adres korespondencyjny:

6. Adres poczty elektronicznej:

7. Telefon:

8. Wykształcenie:

Data ukończenia

Nazwa szkoły, uczelni, kierunek

Uzyskany tytuł, stopień

9. Ukończone szkolenia / kursy / specjalizacje:

Data ukończenia

Nazwa instytucji szkoleniowej

Tytuł szkolenia

Uzyskany dyplom, certyfikat, zaświadczenie

10. Przebieg pracy zawodowej:

Rok rozpoczęcia

Rok zakończenia

Instytucja

Zajmowane stanowisko

11. Zaangażowanie w realizację zadań w innych projektach w ramach POKL[1]:

Nazwa projektu

Okres zatrudnienia

Forma zatrudnienia

Zadania w ramach projektu

12. Oświadczenie:

Oświadczam, że:

- wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w dokumentach aplikacyjnych dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu rekrutacji, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926, z późn. zm.;

- korzystam z pełni praw obywatelskich / publicznych i posiadam pełną zdolność do czynności prawnych;

- wykazuję się niekaralnością za przestępstwa popełnione umyślnie oraz, że nie wszczęto wobec mnie postępowania karnego w związku z popełnieniem przestępstwa umyślnego;

- dane osobowe w załączonym życiorysie zawodowym są zgodne ze stanem faktycznym oraz z dowodem osobistym / paszportem seria..................nr........................... wydanym przez ....................................................................................................................................

.......................................................................

data i podpis

---

[1] Zgodnie z Wytycznymi w zakresie kwalifikowania wydatków w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki z dnia 22 listopada 2010 roku, należy wskazać zaangażowanie w realizację zadań w innych projektach POKL jak i NSRO.